| nr 8Murowana Goślina, dnia 25 stycznia1894
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby pomocnik biurowy Teofil Appelt zamieszkały Poznań i zgłosił, że emerytowany kierownik poczty Amadeusz Appelt, lat 52, wyznania ewangelicznego, zamieszkały Murowana Goślina, urodzony Pniewy pow. Buk, ożeniony z Izabelą Kiliszewską zamieszkałą Murowana Goślina, syn zmarłych właściciela folwarku Appelta i nieznanej z imienia i nazwiska żony, ostatnio zamieszkałych w nieznanej miejscowości, w Ameryce, zmarł w Murowanej Goślinie, dnia 25 stycznia 1894, o szóstej rano.
 Zgłaszający oświadczył, że jest przekonany o zgonie Amadeusza Appelta.
 Odczytano, przyjęto i podpisano
 (-) Theophil Appelt
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) podpis nieczytelny
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |