| nr 11Rotthausen, dnia 11 stycznia 1912
 Dyrekcja Policji w Essen poinformowała, że mistrz rzeźnicki Stanisław Mazurkiewicz w wieku 33 lata 2 miesiące, wyznania katolickiego, zamieszkały (Rotthausen skreślono)Friedrichstr. 23, urodzony w Koźminie, mąż Marianny z domu Tyczinska zamieszkała Schonnebeck, syn małżeństwa rzeźnika Wojciecha Mazurkiewicza i Florentyny z domu Kempa, zamieszkałych w Röhlinghausen, zmarł na Wiehagenstrasse, dnia 10 stycznia 1912 o dziesiątej przed południem.
 Powyżej skreślono 18 drukowanych słów.
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) Ortseifen
 
 margines:
 Jak wpisano w rejestrze głównym zamiast - Rotthausen, winno tu być Schonnebeck.
 
 
 margines:
 Jak wpisano w rejestrze głównym zamiast - Rotthausen, winno tu być Schonennbeck.
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |