| Nr 100Lubasz, 19 maja 1911
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby położna Emilia Becker zd. Schulz, zamieszkała Lubasz i zgłosiła, że Marta Dluzak zd. Maslek, żona starszego młynarza Jana Dluzaka, oboje wyznania katolickiego, zamieszkała z mężem w Lubaszu, w Lubaszu w mieszkaniu męża dnia 15 maja 1911 urodziła dziewczynkę, której nadano imiona Janina Zofia.
 Zgłaszająca oświadczyła, że była obecna przy porodzie. Skreślono 1 drukowany wyraz.
 Odczytano, potwierdzono i podpisano.
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Grzegorz
 
 
 |