|
Nr 40
Krotoszyn, dnia 27 marca 1900
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby stajenny Stanisław Jerusel zamieszkały Nowy Folwark i zgłosił że, wdowa po robotniku Konstancja Brodziak z domu Walczak, jego teściowa, lat 54, wyznania katolickiego, zamieszkała w Nowym Folwarku, urodzona w Nowym Folwarku, bliżej nieznane, córka niezamężnej Rozalii Walczak, zmarła w Nowym Folwarku, dnia 26 marca 1900 r. o szóstej po południu. Zgłaszający oświadczył, że o zgonie jest utwierdzony z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Stanisław Jarusel
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
margines: grypa - przyczyna zgonu
_________________
Pozdrawiam serdecznie
Wojciech Derwich
|
Zaloguj
Zarejestruj
FAQ
Szukaj
